ثبت نام در دفتر دانش آموختگان
دانشجوی گرامی خواهشمند است اطلاعات فرم مذکور را بادقت تکمیل نموده وپس از دریافت کد رهگیری به کارشناس آموزش دانشکده مراجعه نمایید.
1-نام : * 2- نام خانوادگی: *
3- نام پدر: *

4- شماره دانشجویی: *

5- تاریخ تولد :* 6- شماره ملی: * 7- شماره شناسنامه: *

8- جنسیت: مرد زن
9-استان محل سکونت: * 10-شهر محل سکونت:* 11-بخش/روستا
12-دانشجوی خارجی:
نمیباشممیباشم


13-شماره گذرنامه:

اطلاعات تحصیلی و سکونت

14-رشته تحصیلی:* 15-مقطع: کاردانیکارشناسی
کارشناسی ناپیوسته
دکترای عمومیدستیاری تخصصی
دکترای تخصصی
فوق تخصص فلوشیب
دکترای تخصصی پژوهشی دستیاری بالینی
16-سال ورود به دانشگاه : *
17-سال فارغ التحصیلی:*
18-تلفن همراه: *

19-تلفن منزل:


20-Email: *
20-شاغل در دانشگاه علوم پزشکی همدان
بله خیر
21-محل کار:
22-کد پستی: *

23-آدرس محل سکونت:
*
24-آدرس محل کار:
25-در صورت علاقه به همکاری با دفتر ارتباط با دانش آموختگان در چه زمینه ای مایل به همکاری میباشید؟

الف:آموزش ب:پژوهشی ج:هنری: د: فرهنگی اجتماعی هـ:ورزشی و: قادر به همکاری در هیچ زمینه ای نیستم
26-در صورت انتخاب هر یک از موارد الف تا و لطفا رشته مورد نظر را خود را به ترتیب الویت مشخص فرمایید.
*
27-در صورتی که از دانش آموختگان دانشگاه علوم پزشکی همدان میباشید دوستان خود را در جدول پایین معرفی نمایید.
ردیف نام ونام خانوادگی
رشته تحصیلی تلفن همراه آدرس ایمیل شهر محل سکونت
1 * *
*


2


3
4
5



ثبت نام جدید

در صورت بروز هر گونه مشکل با دفتر ارتباط با دانش آموختگان تماس بگیرید.32521953-32512483-32512524-081